男方基本情况  

女方基本情况  

姓  名  

出生年月  

姓  名  

出生年月  

身份证号  

身份证号  

婚姻状况  

联系电话  

婚姻状况  

联系电话  

工作单位  

工作单位  

户 籍 地  

户 籍 地  

现居住地  

现居住地  

结婚登记时    间  

家庭住址  

行政区划(填写到村级):  

详址(小区/楼栋/门牌号):  

贴照片处  

声  明  

我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。  

男方签名：                 女方签名：  

代办人签名：               代办人联系电话：  

代办人身份证号：                            

年    月    日  

所在单位或村(居)委会核查盖章（若为跨县流动人口、再婚等特殊情况需提供其他证明资料）  

男方审核意见  

（公章）  

经办人：  

年    月    日  

女方审核意见  

（公章）  

经办人：  

年    月    日  

登  记  办  证  

乡（镇、街道）  

计生办审核盖章  

审核意见  

（公章）  

经办人：  

年    月    日