计划生育家庭特别扶助对象申报表
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发布日期：2015-01-07
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省（区、市） 地（市、州） 县（市、区） 贴照片
乡（镇、街道） 村（居）委会 村（居） 小组
| 项目
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姓名
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公民身份号码
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性别
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出生年月
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户口性质
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婚姻状况
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| 本人信息
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| 配偶信息
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| 夫妇曾经生育子女数
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男孩
女孩
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夫妇现有存活子
女数（含收养）
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男孩
女孩
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是否领取独生子女证
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| 夫妇曾经
生育子女
情况
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姓名
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性别
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出生年月
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是否亲生
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存活状况
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死/残年月
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死亡确认单位
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| 夫妇收养
子女情况
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姓名
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性别
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出生年月
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收养年月
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存活状况
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死/残年月
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死亡确认单位
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| 残疾证号码
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残疾类型
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残疾等级
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| 家庭地址
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联系电话
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| 村（居）委会
评议意见
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年 月 日(盖章)
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| 乡（镇、街道）
初审意见
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年 月 日(盖章)
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| 县级人口计生部门审批意见
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年 月 日(盖章)
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| 备注
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申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日
