申请人基本情况  

夫  

姓   名  

户籍所在地  

户口性质  

身份证号码  

节育措施  

单位或村委会  

妻  

姓   名  

户籍所在地  

户口性质  

身份证号码  

节育措施  

单位或村委会  

住   址  

独生子女基本情况  

姓名  

性别  

出生年月  

申 请 人承 诺  

自愿终身只生育一个子女，申请办理《独生子女父母光荣证》。  

男方签名 ：                  女方签名：  

年   月   日                     年    月   日  

所在单位或  

村（居）委会  

意  见  

女方户籍地村居委会或单位意见  

男方户籍地村居委会或单位意见  

经办人：  

年   月   日  

经办人：  

年   月   日  

登记办证乡（镇）  

人民政府或街道  

办事处意见  

经办人：  

                        年   月   日  

独生子女父母光荣证编号  

填证日期